La Cobertura de salud te ofrece protección para todas las consecuencias directas de enfermedad , accidente o maternidad , de acuerdo a los límites y condiciones contratadas .

Alcance y Coberturas:
La compañía de seguros indemnizará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados incurridos a causa de atención médica, hospitalización o intervenciones quirúrgicas que fueren Médicamente necesarias para hacer frente a; Enfermedades, Accidentes ó Maternidad , amparados por la póliza contratada.

Entre las coberturas que contemplan las pólizas de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, resaltan las siguientes :

Gastos de Hospitalización:

  • Habitación Privada excepto suites o semisuites.
     
  • Acompañante.
     
  • Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza
     
  • Dietética , salvo gastos de Fuente de Soda o Restaurantes
     
  • Servicios de Dosis Unitarias y Endovenosos
  • Llamadas telefónicas urbanas y TV
     
  • Servicio de Quirofano y Sala de Recuperación
     
  • Equipos utilizados para la Atención Médica del Asegurado durante la permanencia en el Hospital o Clínica.
     
  • Medicinas y Material Quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizados.
     
  • Anestesia y Oxígeno
     
  • Transfusiones de Sangre
     
  • Terapia Intensiva
     
  • Ambulancia
  • Honorarios Médicos
     
  • Tratamientos Ambulatorios
     
  • Gastos médicamente necesarios originados por la atención de emergencia a consecuencia de una enfermedad o accidente sin ameritar hospitalización.
     
  • Cirugía Ambulatoria
     
  • Intervención quirúrgica originada por la atención de emergencia a consecuencia de una enfermedad o accidente sin ameritar hospitalización.
     
  • Maternidad
    Son los gastos médicamente necesarios originados por parto normal , parto múltiple , cesárea o aborto espontáneo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

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Funcionamiento (Tramite de Reclamos):
Plazos para la notificación del reclamo : 30 días siguientes a la terminación de la Hospitalización y/o Intervención Quirúrgica .

 

Formas de indemnización:

Indemnización por reembolso:

El asegurado cancela los servicios recibidos y posteriormente la Compañía de Seguros reembolsa, en base a la cobertura contratada , los gastos cubiertos por la póliza .

REQUISITOS:

  • Presentar formulario de Hospitalización ó Informe Médico detallado.
     
  • Facturas Originales debidamente canceladas.
     
  • Resultados de la Biopsia , si se realizó.
     
  • Gastos de farmacia posteriores a la hospitalización , deben ser desglosados por medicamentos y respaldados con su récipe médico.
     
  • En caso de accidentes , presentar informe descriptivo del mismo y placas Rayos X (Si el caso lo amerita ).

 

Indemnización a través de CARTAS AVALES:

El asegurado solicita la emisión de una Carta Aval o Compromiso de Pago a la Compañía de Seguros, y esta es recibida por la Clínica o Institución de Salud como parte de un convenio preestablecido entre ambas. (Esta forma de indemnización , es la usualmente utilizada en el caso de Intervenciones Planificadas NO catalogadas como emergencias médicas

REQUISITOS:

  • Presentar formulario de Hospitalización ó Informe Médico detallado.
     
  • Presupuesto Estimado de la intervención ; emitido por la Clínica o Institución de Salud previamente CONVENIDA y tomando en cuenta los Honorarios Profesionales de los Médicos involucrados.
     
  • Exámenes que eventualmente puedan ser requeridos por el Departamento Médico de la Compañía de Seguros.

 

Indemnización a través de CLAVES POR EMERGENCIA:

Este tipo de indemnización es la que procede en caso de EMERGENCIAS MEDICAS .

En estos casos la Clínica o Institución de Salud se comunica telefónicamente con la Compañía de Seguros y verifica los datos del asegurado (Número de Póliza y Cédula de Identidad) , autorizando tanto la admisión como el egreso del mismo , previo análisis de las coberturas contratadas , lo que significa que se a activan los beneficios de la póliza a través de un contacto directo entre ambas partes. (Servicio las 24 horas del día , en las Clínicas o Instituciones de Salud previamente convenidas)

REQUISITOS:

  • La clínica o Institución de Salud , deberá enviar a la Compañía de Seguros los siguientes recaudos
     
  • Informe Médico detallado.
     
  • Facturas Originales.
     
  • Desglose del Material Médico Quirúrgico utilizado (Medicamentos y Utensilios requeridos).
     
  • Resultados de la Biopsia si se realizó.
     
  • Placas Rayos X.
     
  • Cualquier Soporte o Examen que eventualmente sean requeridos por el Departamento Médico de la Compañía de Seguros. 

 

Personas Asegurables:

Edad límite de Admisibilidad: Es la edad tope para poder ser ser admitido en una póliza de salud , usualmente esta NO supera los 65 años.

Plazos de Espera:

1.- Enfermedad contraída, después de cuatro ( 4 ) meses de haber contratado la póliza.

2.- Embarazo o parto , así como complicación del mismo o derivado del mismo , cuando ésta ocurra después de los diez ( 11 ) primeros meses contados a partir de haber contratado la póliza.

3.-Enfermedad , accidente o defectos congénitos de los niños que nazcan de madres cuyo parto haya estado cubierto por esta póliza , conocidos o diagnosticados durante los primeros treinta (30) días de nacido , tendrán cobertura de manera inmediata si el niño ha sido debidamente incluido en la póliza .
NOTA: Si el niño no ha sido incluido dentro de la póliza una vez transcurrido los treinta (30) días establecidos en la misma, perderá la cobertura vinculada a las Enfermedades , accidentes o defectos congénitos.

4.-Aborto espontáneos , estarán cubiertos después de cuatro ( 5 ) meses de la fecha de haber contratado la póliza.

5.-Enfermedad congénita o contraída , conocida o diagnosticada (PREEXISTENTE), estarán cubiertas después de dos ( 2 ) años de haber contratado la póliza.

Nota : La frase "haber contratado la póliza" se refiere específicamente al hecho de haber adquirido la cobertura , bien sea por inclusión de un recién nacido , por inclusión del cónyuge o simplemente por la adquisición de la póliza .

Gastos NO Cubiertos:

1.- Atención médica , hospitalaria o intervención quirúrgica derivada de:

Enfermedad o defectos físicos , congénitos o adquiridos, secuelas de accidentes , de intervención quirúrgica o de enfermedad , conocidos o diagnosticados antes de la fecha de comienzo de esta póliza , o de la inclusión del asegurado en la misma , y a sean declaradas o no en la Solicitud de Seguro.

Participación en riñas, alteraciones del orden público , actos delictivos , motines , insurrecciones , disturbios , huelgas o actos terroristas.

La práctica de deportes como profesional , así como la participación del Asegurado en competencias de velocidad o de resistencia .

Cirugía cosmética o plástica , salvo la de tipo reconstructivo por accidentes u operaciones cubiertos por la póliza .

Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias , mastoplastia reductora con fines estéticos o funcionales.

Fisioterapia y Rehabilitación , salvo las requeridas como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertos por esta póliza.

Tratamientos odontológicos salvo los requeridos como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertos por esta póliza.

Exámenes optometricos y lentes, cirugía para corregir defectos de la refracción de la visión y aparatos para mejorar la audición .

Curas de reposo y permanencia en residencia geriátricas , sanatorios, instituciones para el descanso o el cuidado de custodia , centros de servicios para la rehabilitación , spas, hidroclínicas e instalaciones de atención a largo plazo.

Esterilización y procedimientos anticonceptivos , así como las consecuencias que se derivan de ellos . tratamiento de la infertilidad , impotencia y frigidez.

Tratamiento de la dependencia del alcohol y de drogas estupefacientes y psicotrópicas .

Actos de guerra declarada o no , durante el cumplimiento del Servicio Militar.

Enfermedad epidemia , radiación nuclear. Lesiones o enfermedades adquiridas a consecuencia de terremotos o cualquier catástrofe natural.

Tratamiento de enfermedad mental. Suicidio o tentativa del mismo.

Verificación periódica de la salud y exámenes con fines de diagnóstico, con o sin hospitalización , cuando no haya enfermedad cubierta por esta póliza.

Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionada con la enfermedad, Embarazo , o accidente tratado .